NOTRE ASSOCIATION

ASSOCIATION DYSPHASIE +

3350, boul. Dagenais O., Fabreville-Laval, Qc H7P 1V6

(: 450-937-3670 Sans frais : 1-877-687-7639

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Zone de Texte: NOM : ____________________________________________________ PRÉNOM : ____________________________________________________ Adresse : ____________________________________________________ Ville : ______________________________________________ Code postal : ______________________________________ Téléphone : ( )_______________________________ Cellulaire : ( )_______________________________ Courriel :_____________________________________________ Aimeriez-vous que votre enfant reçoive une carte d’anniversaire ? Oui ______ Non ______ Si oui : Nom de l’enfant dysphasique : ______________________________________________________________ Date de naissance : ________________________________________

Zone de Texte: MEMBRE « RÉGULIER » (25 $) Individuel ou pour un couple de parents. Sont admissibles toute personne atteinte (18 ans et +), les parents d’une personne atteinte, l’entourage, ou toute personne intéressée à promouvoir les objectifs de l’Association. MEMBRE « FAMILIAL » (35 $) Comprend un couple plus un autre membre de la famille de leur choix (frère, sœur, grand-père, grand-mère, etc.). Nom autre membre de la famille (18 ans et +) : ______________________________________________________________ Adresse : (si autre)_____________________________________________ ________________________________Tél.: ________________________ MEMBRE « PROFESSIONNEL » (25 $) (enseignant, orthophoniste, travailleur social, etc.) Spécifiez votre profession : _______________________________________ MEMBRE « CORPORATIF » (75 $) Toute institution ou corporation intéressée à appuyer l’Association, et qui manifeste un intérêt particulier, peut déléguer un ou des membres (maximum 5 représentants admis) qui la représentera lors d’événements spéciaux.

Zone de Texte: S.V.P., joindre un chèque libellé au nom de : ASSOCIATION DYSPHASIE + 3350, boul. dagenais O., Fabreville-Laval, Qc H7P 1V6