QUESTIONNAIRE

BESOINS DES PERSONNES SIGNIFICATIVES :

NOM DE LA PERSONNE SIGNIFICATIVE :

EN RELATION AVEC L’ENFANT (NOM) :

ÂGE DE L’ENFANT :

RÉGION DE :

DATE :

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE (FACULTATIF):

1)  Dans quelle(s) sphère(s) se situe(nt) les difficultés de l’enfant de qui vous êtes le répondant ?

2)  Difficultés comportementales :

AUTRE (précisez) :

AUTRE (précisez) :

3)  L’enfant a t-il reçu ou reçoit-il présentement des services professionnels suite à ses difficultés ?

Si oui, lesquels ? :

Si oui, ces services sont-ils offerts à l’enfant :

Si par un organisme, précisez lequel ? :

SEXE :

4)  Aimeriez-vous que les services soient regroupés en :

5)  À quelle fréquence croyez-vous que ces services répondraient le mieux aux besoins de votre enfant ?

6)  En général, qui vous a fourni les informations les plus pertinentes concernant votre enfant ?

AUTRE (précisez) :

7)  En général, étiez-vous satisfait de la qualité des informations ?

Si non, dites pourquoi ?

8)  Avez-vous besoin de service de garde ?

Si oui, dites pourquoi ?

Si oui, à quelle fréquence ?

Si oui, quel type de garde utilisez-vous ?

Êtes-vous au courant de la subvention pour le gardiennage ?

9)  Votre enfant a t-il besoin de services spéciaux ?

Accompagnateur temps complet